Fratture nei bambini: tipi, sintomi, trattamento e riabilitazione

Che cos’è una frattura?

Le fratture sono rotture parziali o complete di un osso in conseguenza a una sollecitazione esterna.
Possono verificarsi a causa di:

• Trauma diretto: ad esempio una caduta;

• Trauma indiretto: frattura di una parte del corpo non direttamente colpita da trauma. Un esempio è quello della frattura alla gamba. In alcuni casi, infatti, la gamba si rompe perchè il piede rimane ancorato al terreno, rimanendo così indirettamente coinvolta;

• Sollecitazioni ripetute: questo tipo di trauma produce delle micro-fratture.

Le fratture nei bambini

Il trauma cranico è il tipo di danno che coinvolge maggiormente i bambini in età pediatrica. Altre lesioni molto comuni per i bambini di questa età sono quelle che colpiscono gli arti.
Le fratture per i bambini in questa età rappresentano circa il 15-20% degli accessi al pronto soccorso.
Nei bambini le fratture sono spesso causate da un trauma a bassa energia, come cadute e incidenti domestici. Solitamente si tratta di fratture singole, a meno che non vi siano dinamiche particolari come incidenti o cadute da altezze elevate.
In generale l’incidenza delle fratture è più alta nei bambini maschi piuttosto che nelle femmine.

Il numero delle lesioni aumenta con l’età e colpisce maggiormente il lato non-dominante. Infatti, il picco di incidenza delle fratture nei bambini si osserva intorno ai 15 anni nei maschi e ai 12 anni nelle femmine, probabilmente anche a causa di un inadeguato ritmo di ossificazione che si riscontra durante la massima accelerazione di crescita nella pubertà, definito spurt puberale.
Per quanto riguarda la sede, l’arto superiore è colpito nei ¾ dei casi, invece gli arti inferiori sono coinvolti meno frequentemente. I tipi di lesioni più comuni nei bambini sono la frattura alla clavicola, così come quella al gomito e alle dita. Avere il braccio rotto è un problema tipico nel bambino, che spesso altro non è che una frattura a radio e ulna.

In percentuale le localizzazioni più frequenti sono:

• polso(interessamento del radio nel 23%)
• mano(20%)
• gomito (12%)
• clavicola (6%)
• tibia (6%)
• articolazione tibio-tarsica (4%)
• femore (2%).

Differenze tra le fratture nei bambini e negli adulti: la cartilagine di accrescimento

Le ossa dei bambini hanno delle caratteristiche anatomiche, biomeccaniche e fisiologiche diverse da quelle degli adulti. Infatti, le ossa dei bambini alla nascita sono formate per lo più da tessuto cartilagineo, che, attraverso un lungo processo di ossificazione chiamato osteogenesi, viene sostituito da tessuto osseo. Nei bambini un ruolo fondamentale lo fa la cartilagine di accrescimento presente alle estremità delle ossa lunghe. Questo tipo di cartilagine permette alle ossa di “allungarsi” appunto con la crescita, fino alla pubertà. Inoltre, la maggiore plasticità dell’osso tipica del bambino determina un parziale assorbimento delle forze di impatto dell’evento traumatico. Ne consegue che la rottura completa dell’osso dei bambini sia più rara che negli adulti, per questo si possono osservare diversi tipi di fratture incomplete caratteristiche proprio dell’età dello sviluppo.

I tipi di fratture più comuni nei bambini

Le fratture tipiche dell’età dello sviluppo sono quindi diverse da quelle degli adulti.Nei bambini si possono riscontrare:

• Fratture da compressione o tipo torus. Questo tipo di fratture si verificano in risposta ad una sollecitazione in compressione, longitudinalmente rispetto all’asse dell’osso lungo (ad esempio: una caduta sul palmo della mano con l’arto superiore esteso posto a difesa).
• Fratture da deformità plastica. Queste si verificano per sollecitazioni perpendicolari rispetto all’asse dell’osso lungo. Determinano un momento flettente. Finché le caratteristiche elastiche lo permettono, l’osso si deforma per poi tornare alla forma precedente appena la pressione viene meno. Qualora lo stimolo risulti non completamente assorbibile, alla fine determinerà una deformità permanente chiamata deformazione plastica. L’esame radiografico mostra una evidente deformazione dell’asse dell’osso interessato, anche se non si identifica una reale interruzione della continuità dell’osso.

• Fratture a legno verde. Questo tipo di lesione, come quella precedente, avviene nel caso di una sollecitazione perpendicolare all’asse longitudinale, ma, in questo caso, l’osso non è in grado di assorbire l’energia con deformazione plastica e si arriva quindi ad una interruzione macroscopica di un lato. Si ha un comportamento molto simile quando viene sollecitato in flessione un ramo fresco, da qui infatti il nome di “frattura a legno verde”. In questo caso l’esame radiografico mostra un’interruzione parziale dell’osso. In questi casi va posta attenzione alle eventuali lesioni associate (per esempio a possibili distacchi epifisari ovvero quando la rima di frattura coinvolge la cartilagine di accrescimento. Si tratta di casi difficili da diagnosticare perché la cartilagine di accrescimento è radiotrasparente e quindi non è visibile nelle radiografie).

Classificazioni delle fratture

Esistono numerose classificazioni delle fratture, la classificazione più inclusiva nella letteratura nordamericana identifica tre ampi gruppi:

• Da traumi accidentali. Si tratta delle lesioni più frequenti, secondarie a episodi durante le attività ricreative come il gioco o l’utilizzo di bicicletta, monopattino, pattini a rotelle, hoverboard, skateboard.

• Da cause non accidentali. Si tratta delle fratture che si verificano nel bambino percosso o scosso (shaken baby syndrome). Infatti, in presenza di alcune fratture sospette (come ad esempio nei casi di fratture multiple a diversi stadi di consolidazione) e in presenza di altri segni (come edemi, ematomi, bruciature, morsi o graffi) bisogna sempre sospettare un caso di abuso e/o maltrattamento. Purtroppo questo tipo di lesioni sono in aumento negli ultimi anni.

• Le fratture patologiche. Queste ultime avvengono nel caso di bambini con patologie malformative, dismetaboliche o tumorali. In questi casi le ossa risultano indebolite e sono più soggette a fratture.

Un’ulteriore classificazione molto utilizzata distingue invece le fratture in:

• Fratture composte: quando vi è una rottura dell’osso ma i frammenti ossei conservano la loro posizione anatomica;

• Fratture scomposte: quando i frammenti ossei che si creano dalla frattura migrano in posizione differente;

• Fratture esposte: in cui vi è una lacerazione della cute e una esposizione esterna dell’osso;

• Fratture comminute: caratterizzata dalla produzione di numerosi frammenti ossei.

Come capire se è una distorsione o una frattura? Quali sono i sintomi di una frattura?

I principali segni e sintomi delle fratture sono:

• Dolore acuto;

• Impotenza funzionale (non si riesce a muovere la parte lesa);

• Gonfiore;

• Tumefazione.

Fratture asintomatiche

Può capitare che le fratture siano asintomatiche, che quindi il bambino non provi dolore.
Tuttavia, la maggior parte delle volte il dolore viene percepito dal bambino che reagisce diversamente in base all’età. Nel caso di un bambino molto piccolo la reazione prevede un pianto inconsolabile. Nel caso di un bambino più grande, invece, la reazione tipica è quella di assumere un atteggiamento protettivo nei confronti della parte lesa e di tenere posizioni antalgiche.

Quando si verifica un trauma la prima cosa da fare è valutare la dinamica dell’avvenimento:

• Se siamo in presenza di un trauma maggiore, per esempio una caduta dall’alto o un incidente, bisogna chiamare il 112, ascoltare le indicazioni dell’operatore e muovere il meno possibile il bambino.

• Se il trauma è stato un trauma minore, per esempio il bambino viene da noi tenendosi il braccio, è consigliabile lasciare l’arto nella posizione in cui il bambino preferisce ed evitare di muoverlo, valutare se è gonfio e se la cute è integra, immobilizzare la parte, applicare del ghiaccio (avvolto in un panno e non a contatto diretto con la cute) e recarsi al pronto soccorso.

In pronto soccorso verranno eseguiti gli accertamenti necessari (solitamente l’esame diagnostico più comune in caso di sospetta frattura è una radiografia) e l’ortopedico valuterà poi in base alla diagnosi effettuata il trattamento migliore. L’ortopedico può diagnosticare un trattamento di tipo incruento, e quindi senza necessità di incisione di tessuti, o se è necessario un intervento chirurgico.

Trattamento della frattura nel bambino

Il trattamento delle fratture in età pediatrica può creare alcune insidie.
Infatti, in alcuni casi può essere complesso già fare diagnosi per via della mancanza di collaborazione da parte del bambino, ma non solo. Altri fattori di difficoltà possono essere rappresentati dalle caratteristiche cliniche con cui alcune fratture si possono presentare e per la limitata visibilità radiologica di alcune lesioni ossee.
Può risultare altrettanto insidioso anticipare gli eventuali difetti di crescita che si possono verificare in seguito a danni alle cartilagini di accrescimento.

Le fratture in età pediatrica spesso hanno esito più favorevole di quelle dell’adulto perché i bambini hanno una capacità di rimodellamento scheletrico più veloce (varia con l’età) che permette di recuperare in tempi più rapidi.

La fisioterapia pediatrica dopo una frattura: quando serve?

Dopo una frattura, una delle domande più frequenti dei genitori riguarda la necessità di iniziare un percorso di fisioterapia. Non tutti i bambini hanno bisogno di una riabilitazione strutturata: nelle fratture semplici, infatti, il recupero del movimento può avvenire progressivamente con la guarigione e con la ripresa delle normali attività quotidiane.

La necessità di fisioterapia deve essere valutata caso per caso, tenendo conto dell’età del bambino, della sede e della gravità della frattura, del periodo di immobilizzazione, dell’eventuale intervento chirurgico e della presenza di limitazioni dopo la rimozione del gesso o del tutore.

Cosa succede dopo la rimozione del gesso?

Dopo alcune settimane di immobilizzazione è possibile che il bambino presenti temporaneamente rigidità articolare, riduzione della forza muscolare o una certa difficoltà nell’utilizzare normalmente l’arto interessato.

Nella maggior parte delle fratture semplici questi disturbi tendono a migliorare gradualmente. Quando invece persistono limitazioni del movimento, debolezza, dolore o difficoltà nelle attività quotidiane, può essere indicata una valutazione fisioterapica.

Nel caso delle fratture degli arti inferiori, ad esempio, può essere necessario valutare anche il modo in cui il bambino cammina e distribuisce il carico. Per gli arti superiori si possono invece osservare mobilità, forza e capacità di utilizzare normalmente mano, polso, gomito o spalla.

Quali sono gli obiettivi della riabilitazione?

Quando indicato, il percorso riabilitativo viene adattato alle caratteristiche della frattura e alla fase di recupero. Gli obiettivi possono comprendere il recupero della mobilità articolare, della forza muscolare e della normale funzione dell’arto.

Con il progredire della guarigione, gli esercizi possono diventare gradualmente più dinamici, fino a preparare il bambino al ritorno alle attività sportive e ricreative.

Nei bambini che praticano sport è particolarmente importante non basare il ritorno all’attività soltanto sul tempo trascorso dalla frattura: prima della ripresa è necessario considerare la guarigione dell’osso, l’assenza di dolore e il recupero adeguato di movimento, forza e funzione.

Quanto tempo occorre per recuperare da una frattura?

Non esiste un tempo di recupero uguale per tutte le fratture pediatriche. I tempi dipendono dall’osso coinvolto, dal tipo di frattura, dall’età del bambino e dal trattamento effettuato.

I bambini presentano generalmente una buona capacità di rimodellamento osseo, ma questo non significa che sia opportuno accelerare autonomamente il ritorno allo sport o alle attività più impegnative. I tempi per riprendere corsa, salti, sport di contatto o altre attività ad alto impatto devono essere stabiliti in base alla valutazione dell’ortopedico e all’evoluzione clinica.

Quando è utile una valutazione fisioterapica?

Una valutazione può essere particolarmente utile quando, dopo il periodo di immobilizzazione, il bambino continua a mostrare difficoltà nel muovere o utilizzare normalmente l’arto, presenta una riduzione significativa della forza oppure modifica il modo di camminare o di svolgere le proprie attività.

Il fisioterapista pediatrico può valutare il recupero funzionale e, quando necessario, programmare esercizi progressivi e adeguati all’età del bambino.

In alcuni casi può essere utilizzata anche la fisioterapia in acqua, all’interno di un programma riabilitativo personalizzato. L’ambiente acquatico può consentire di proporre esercizi e attività motorie con modalità differenti rispetto al lavoro a terra, in funzione delle indicazioni cliniche e della fase di recupero.

L’obiettivo finale è permettere al bambino di recuperare movimento, forza e sicurezza nell’utilizzo dell’arto e di tornare progressivamente alle proprie attività quotidiane, al gioco e allo sport.